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基本實現(xiàn)短期住院病例95%以上按病種付費！分組方案3.0將至，下一步改革重點是什么？

3月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報。

快報顯示，截至2025年底，按病種付費2.0版分組方案在所有統(tǒng)籌地區(qū)落地實施，全國層面基本實現(xiàn)短期住院病例95%以上按病種付費，住院統(tǒng)籌基金按病種付費覆蓋80%以上。

國家醫(yī)保局自2019年起推行“按病種付費”支付方式改革。去年12月，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，會議明確，2026年將發(fā)布按病種付費3.0版分組方案。

資深醫(yī)保專家田浩伶3月16日在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者文字采訪時表示，按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋后，改革已從“立柱架梁”進入“全面施工”的深水區(qū)。

田浩伶：需進一步縮小各地支付標準差異

按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋后，下一步改革重點是什么？

田浩伶告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者：“我認為下一階段的核心將全面圍繞‘提質(zhì)增效’展開，重點聚焦四個維度。”

第一，深化協(xié)同，破解區(qū)域壁壘。在2.0版分組方案落地的基礎上，下一步重點是推動支付政策的區(qū)域協(xié)同和細化。特別是針對異地就醫(yī)，需進一步縮小各地支付標準差異，實現(xiàn)“同城化”待遇，助力人員流動和分級診療。目前更加細化的3.0版本分組也在更加科學的測算論證中。

第二，延伸場景，補齊門診短板。當前改革主要覆蓋短期住院。未來將加速向門診和長期護理延伸，探索按人頭付費與慢病管理結(jié)合，以及長護險與服務質(zhì)量掛鉤，構(gòu)建全病程、全周期的保障體系。

第三，數(shù)智賦能，升級監(jiān)管模式。利用大數(shù)據(jù)和AI（人工智能）技術(shù)，從依賴歷史數(shù)據(jù)的經(jīng)驗測算轉(zhuǎn)向?qū)崟r、前瞻的智能監(jiān)控。通過建立動態(tài)調(diào)整機制，快速響應新藥、新技術(shù)，確保支付標準與臨床發(fā)展同步。

第四，引導價值，實現(xiàn)三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）共贏。改革將從單純的“控費工具”轉(zhuǎn)向引導“價值醫(yī)療”。通過完善特例單議、除外支付等機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)主動提升質(zhì)量、控制成本，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共贏。

去年通過舉報途徑追回醫(yī)?；?7.4億元

從參保人數(shù)看，截至2025年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達133068.14萬人，同比增加406萬人，參保率95%。職工醫(yī)保參保38856.07萬人，居民醫(yī)保參保94212.08萬人。

從收支情況看，2025年，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為35873.11億元、30009.38億元。較上一年度分別增加1063.16億元、333.46億元。

職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入24646.71億元，其中統(tǒng)籌基金收入18317.66億元；基金支出19352.31億元，其中統(tǒng)籌基金支出13574.17億元。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入11226.40億元，支出10657.07億元。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，2025年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構(gòu)1626家，移交司法機關1678家、移交紀檢監(jiān)察機關1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家。聯(lián)合公安機關偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失30億元。

2025年，全國共發(fā)放舉報獎勵金155.8萬元，通過舉報途徑追回醫(yī)?；?7.4億元。

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